Efeito da nitroglicerina no espasmo e na oclusão da artéria radial em cateterismos transradiais realizados em mulheres / Effect of nitroglycerin on radial artery spasm and occlusion in transradial catheterizations performed in women

Introdução: O benefício do cateterismo transradial já foi confirmado em pacientes do sexo feminino. Mulheres submetidas a exames por cateterismo transradial apresentam desafios únicos. A ocorrência de espasmo e oclusão da artéria radial após o procedimento é maior em mulheres. Objetivamos avaliar o benefício da nitroglicerina na redução de espasmo e oclusão da artéria radial em mulheres submetidas a cateterismo transradial. Métodos: Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado 2x2 fatorial, duplo-cego. Participantes foram randomizados para nitroglicerina 500mcg ou placebo em dois momentos: após colocação do introdutor hemostático e antes da retirada. A avaliação de espasmo da artéria radial foi clínica, por meio de escala dor. A avaliação da oclusão da artéria radial foi realizada com Doppler, nas primeiras 12 horas. Resultados: Foram incluídos 2.040 pacientes, sendo 774 (37,5%) mulheres. A média de idade foi similar entre os sexos (62,2 anos versus 61,5 anos; p=0,27). A incidência de espasmo da artéria radial foi maior nas mulheres (21,2% versus 6,6%; p<0,01), bem como a incidência de oclusão da artéria radial (3,4% versus 1,8%; p=0,03). O uso da nitroglicerina no início do procedimento não reduziu a incidência de espasmo da artéria radial em mulheres quando comparado com o placebo (19,7% versus 22,6%; p=0,34), tampouco as taxas de oclusão da artéria radial (4,3% versus 2,5%; p=0,17). O uso da nitroglicerina ao fim do procedimento não reduziu a incidência de oclusão da artéria em mulheres (2,8% versus 3,9%; p=0,37). Conclusões: O espasmo e a oclusão da artéria radial são mais frequentes em mulheres submetidas a cateterismo transradial quando comparadas aos homens. O uso da nitroglicerina não apresenta efeito benéfico na redução dessas incidências.

Background: The benefit of transradial catheterization is well established in female patients. Women undergoing transradial catheterization exams present with unique challenges. The occurrence of radial artery spasm and occlusion after the procedure is higher in women. The objective of this study was to evaluate the benefit of nitroglycerin in reducing radial artery spasm and occlusion in women undergoing transradial catheterization. Methods: This was a 2x2 factorial randomized, multicenter, prospective, double-blinded study. Participants were randomized to nitroglycerin 500mcg or placebo at two time points: after placement of the hemostatic introducer and before its removal. The evaluation of the radial artery spasm was clinical, using a pain scale The evaluation of the radial artery occlusion was performed with Doppler, in the first 12 hours. Results: A total of 2,040 patients were included, of which 774 (37.5%) were female. Mean age was similar between sexes (62.2 years versus 61.5 years; p=0.27). The incidence of radial artery spasm was higher in women (21.2% versus 6.6%; p<0.01), as well as the incidence of radial artery occlusion (3.4% versus 1.8%; p=0.03). The use of nitroglycerin at the beginning of the procedure did not reduce the incidence of radial artery spasm in women when compared with placebo (19.7% versus 22.6%; p=0.34), nor did the rates of radial artery occlusion (4.3% versus 2.5%; p=0.17). The use of nitroglycerin at the end of the procedure did not reduce the incidence of artery occlusion in women (2.8% versus 3.9%; p=0.37). Conclusions: Radial artery spasm and occlusion are more frequent in women undergoing transradial catheterization when compared to men. The use of nitroglycerin does not have a beneficial effect in reducing these incidences.

Panorama das Intervenções Coronárias Percutâneas em Oclusões Totais Crônicas em Centros Participantes do LATAM CTO Registry no Brasil / Overview of Percutaneous Coronary Interventions for Chronic Total Occlusions Treated at Brazilian Centers Participating in the LATAM CTO Registry

Resumo Fundamento Tem sido observado um grande avanço nas técnicas e nos dispositivos para a realização de intervenções coronárias percutâneas (ICP) em oclusões totais coronarianas crônicas (OTC), mas existem poucos dados da prática do mundo real em países em desenvolvimento. Objetivos Relatar as características clínicas e angiográficas, os aspectos dos procedimentos e os resultados clínicos da ICP de OTC em centros dedicados a esse procedimento no Brasil. Métodos Os pacientes incluídos foram submetidos à ICP de OTC em centros participantes do LATAM CTO Registry, um registro multicêntrico latino-americano dedicado à coleta prospectiva desses dados. Os critérios de inclusão foram procedimentos realizados no Brasil, idade acima de 18 anos e presença de OTC com tentativa de ICP. A definição de OTC foi lesão de 100% em uma artéria coronária epicárdica, conhecida ou estimada como tendo pelo menos 3 meses de evolução. Resultados Foram incluídos dados de 1.196 ICPs de OTC. Os procedimentos foram realizados principalmente para controle da angina (85%) e/ou tratamento de uma grande área isquêmica (24%). A taxa de sucesso técnico foi de 84% e foi alcançada com técnicas de fios anterógrados em 81%, dissecção/reentrada anterógrada em 9% e retrógrada em 10% dos procedimentos. Os eventos cardiovasculares adversos intra-hospitalares ocorreram em 2,3% dos casos, sendo a mortalidade de 0,75%. Conclusões As OTC podem ser tratadas no Brasil por intervenção coronária percutânea de forma efetiva e com baixas taxas de complicações. O desenvolvimento científico e tecnológico observado nessa área na última década reflete-se na prática clínica de centros brasileiros dedicados a essa técnica.

Abstract Background Major advances have been seen in techniques and devices for performing percutaneous coronary interventions (PCIs) for chronic total occlusions (CTOs), but there are limited real-world practice data from developing countries. Objectives To report clinical and angiographic characteristics, procedural aspects, and clinical outcomes of CTO PCI performed at dedicated centers in Brazil. Methods Included patients underwent CTO PCI at centers participating in the LATAM CTO Registry, a Latin American multicenter registry dedicated to prospective collection of these data. Inclusion criteria were procedures performed in Brazil, age 18 years or over, and presence of CTO with PCI attempt. CTO was defined as a 100% lesion in an epicardial coronary artery, known or estimated to have lasted at least 3 months. Results Data on 1196 CTO PCIs were included. Procedures were performed primarily for angina control (85%) and/or treatment of moderate/severe ischemia (24%). Technical success rate was 84%, being achieved with antegrade wire approaches in 81% of procedures, antegrade dissection and re-entry in 9%, and retrograde approaches in 10%. In-hospital adverse cardiovascular events occurred in 2.3% of cases, with a mortality rate of 0.75%. Conclusions CTOs can be treated effectively in Brazil by using PCI, with low complication rates. The scientific and technological development observed in this area in the past decade is reflected in the clinical practice of dedicated Brazilian centers.

Avaliação do Seguimento de um Ano dos Pacientes Incluídos no Registro Brasileiro de Síndromes Coronárias Agudas (ACCEPT) / One year follow-up Assessment of Patients Included in the Brazilian Registry of Acute Coronary Syndromes (ACCEPT)

Resumo Fundamento Existe carência de informações prospectivas sobre a evolução em um ano após uma síndrome coronária aguda (SCA) em uma grande amostra de pacientes brasileiros. Objetivos Avaliar a prescrição de terapias baseadas em evidência, a ocorrência de desfechos graves e os preditores para estes desfechos em um registro brasileiro multicêntrico de pacientes com SCA. Métodos O ACCEPT é um estudo observacional prospectivo que incluiu pacientes internados com diagnóstico de SCA em 47 hospitais brasileiros. Os pacientes foram seguidos por 1 ano e coletou-se dados sobre prescrição médica e ocorrência de eventos cardiovasculares maiores (mortalidade cardiovascular, reinfarto e acidente vascular encefálico - AVE). Valores de p < 0,05 foram considerados estatisticamente significantes. Resultados Um total de 5.047 pacientes foram incluídos neste registro, de agosto de 2010 até abril de 2014. Foi confirmado o diagnóstico de SCA em 4.782 pacientes (94,7%) e, dentre os 3 diagnósticos possíveis, o mais comum foi SCA com elevação do segmento ST (35,8%). A taxa de eventos cardiovasculares maiores foi de 13,6 % em 1 ano. A prescrição completa de terapias baseadas em evidência na admissão hospitalar foi de 62,1%. Idade, atendimento público, infarto agudo do miocárdio, AVE, insuficiência renal, diabetes e qualidade da terapia estiveram associados de forma independente à ocorrência de eventos cardiovasculares maiores. Conclusões No seguimento de 1 ano do registro ACCEPT, mais de 10% dos pacientes apresentaram eventos cardiovasculares maiores e esta taxa variou de acordo com a qualidade da terapia. Há necessidade da elaboração de estratégias para melhorar o uso de terapias baseadas em evidência no sentido de minimizar os eventos cardiovasculares na população brasileira. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):995-1003)

Abstract Background There is lack of prospective data on evolution within one year of acute coronary syndromes (ACS) in a representative population of Brazilian patients. Objectives To assess the prescription of evidence-based therapies, the incidence of severe outcomes and the predictors for these outcomes in a multicenter Brazilian registry of ACS patients. Methods The ACCEPT is a prospective observational study, which included patients hospitalized with a diagnostic of ACS in 47 Brazilian hospitals. The patients were followed for a 1 year and data were collected on the medical prescription and the occurrence of major cardiovascular events (cardiovascular mortality, reinfarction and cerebrovascular accident - CVA). Values of p < 0.05 were considered statistically significant. Results A total of 5,047 patients were included in this registry from August 2010 to April 2014. The diagnosis of ACS was confirmed in 4,782 patients (94.7%) and, among those, the most frequent diagnosis was ACS with ST segment elevation (35.8%). The rate of major cardiovascular events was 13.6 % within 1 year. Adherence to prescription of evidence-based therapy at admission was of 62.1%. Age, public service, acute myocardial infarction, CVA, renal failure, diabetes and quality of therapy were associated independently with the occurrence of major cardiovascular events. Conclusions During the one-year follow-up of the ACCEPT registry, more than 10% of the patients had major cardiovascular events and this rate ranged according with the quality of therapy. Strategies must be elaborated to improve the use of evidence-based therapies to minimize the cardiovascular events among the Brazilian population. (Arq Bras Cardiol. 2020; 114(6):995-1003)

Antiplaquetários nas Síndromes Coronarianas Agudas / Antiplatelet Agents in Acute Coronary Syndromes

Em condições de equilíbrio, a hemostasia é mantida através de uma complexa interação entre endotélio, plaquetas e fatores de coagulação. Situações que cursam com injúria e descontinuidade do revestimento endotelial estimulam a adesão, ativação e agregação de plaquetas, culminando com a formação de trombos arteriais ou venosos. Neste contexto, a terapia antiplaquetária ocupa um papel de destaque no manejo das patologias advindas deste processo, notadamente as síndromes coronarianas agudas.O maior domínio conceitual dos receptores, agonistas e antagonistas das cascatas fisiopatológicas envolvidasneste processo possibilitou o desenvolvimento de novos fármacos e o refinamento da terapêutica atual, tornando necessário o pleno conhecimento do arsenal antiplaquetário no que tange à sua indicação, posologia, momento de administração e duração do tratamento. O objetivo desta revisão é definir o papel dos fármacos antiplaquetários no manuseio da síndrome coronariana aguda, revisitando aspectos já consolidados e abordando tópicos atuais e ainda controversos acerca do tema

Avaliação Temporal dos Procedimentos de Revascularização Coronariana pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil: Um Panorama de 20 Anos / Temporal Evaluation of Coronary Revascularization Procedures Performed through the Unified Health System (SUS) in Brazil: a 20-year overview

Fundamento: As taxas de mortalidade relacionadas à doença aterosclerótica coronariana (DAC) vêm reduzindo nas últimas décadas devido, em parte, aos avanços nas técnicas de revascularização. Objetivos: O objetivo deste estudo foi apresentar um visão dos últimos 20 anos do tratamento da DAC pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Métodos:Os dados foram obtidos através dos sistemas TABNET e SIGTAP do SUS e através do IBGE. Os procedimentos foram agrupados nas categorias de revascularização percutânea, cirúrgica e percutânea primária. Foram analisados o número de autorizações de internação hospitalar (AIH), duração média de permanência hospitalar, mortalidade hospitalar, valor do repasse total por procedimento e valores médios da AIH e dos serviços profissional e hospitalar. Resultados:Entre 1995 e 2015, houve aumento no número de revascularizações cirúrgicas (de 13.198 a 22.559) e percutâneas (de 10.522 a 66.345). De modo semelhante, o número de angioplastias primárias apresentaram aumento entre 2004 e 2015 (de 1.901 a 8.524). Houve uma queda no tempo médio de permanência hospitalar (de 14,4 a 12,8 dias) e da mortalidade hospitalar (de 7,6% a 5,9%) nas revascularizações cirúrgicas e queda da permanência hospitalar (de 5,3 dias a 3,7 dias) mas manutenção da taxa de mortalidade (2,2%) nas revascularizações percutâneas. Nas angioplastias primárias, o tempo médio de permanência hospitalar variou de 5,3 a 5,6 dias e a taxa de mortalidade variou de 7,94% a 7,43% entre 2004 e 2015, respectivamente. O valor médio do repasse total para as revascularização cirúrgicas variou de R$ 4.327,57 para R$ 12.839,13 e para as revascularizações percutâneas de R$ 2.615,81 a R$ 6.187,87 entre 1995 e 2015, respectivamente. Os valores equivalentes para as angioplastias primárias foram de R$ 5.415,58 em 2004 a R$ 6.581,51 em 2015. Conclusões: O número de procedimentos de revascularização aumentou no Brasil nos últimos 20 anos, juntamente com uma melhora nas taxas de mortalidade e redução no tempo de permanência hospitalar. Observou-se importante defasagem de valores financeiros em relação à inflação acumulada neste período

Introduction: The mortality rates associated with coronary atherosclerotic disease (CAD) have been declining over the past decades driven, in part, by advances in revascularization techniques. Objective: The aim of this study was to provide an overview of the past 20 years in the treatment of CAD delivered by the Brazilian Unified Health Care System (SUS). Methods:The data were obtained from SUS's TABNET and SIGTAP systems and IBGE. The procedures were grouped into the categories percutaneous, surgical, and primary percutaneous revascularizations. The analysis included the number of hospital admission authorizations (AIH), mean length of hospital stay, in-hospital mortality, mean total amount paid by procedure, and mean values paid per AIH and for professional and hospital services. Results: Between 1995 and 2015, there were increases in the number of surgical revascularizations (from 13,198 to 22,559) and percutaneous revascularizations (from 10,522 to 66,345). Similarly, the number of primary angioplasties increased between 2004 and 2015 (from 1,901 to 8,524). There was a decrease in the mean length of hospital stay (from 14.4 to 12.8 days) and hospital mortality (from 7.6% to 5.9%) for surgical revascularizations, and decrease in mean length of hospital stay (from 5.3 days to 3.7 days) but maintenance of the mortality rates (2.2%) for percutaneous revascularizations. In primary angioplasties, the mean length of hospital stay varied from 5.3 to 5.6 days and the mortality rate varied from 7.94% to 7.43% between 2004 and 2015, respectively. The mean total amount paid for surgical revascularization varied from R$ 4,327.57 to $12,839.13 and for percutaneous revascularizations from R$ 2,615.81 to $6,187.87 between 1995 and 2015, respectively. Corresponding values for primary angioplasties were R$ 5,415.58 in 2004 to R$ 6,581.51 in 2015. Conclusions: The number of revascularization procedures increased in Brazil over the past 20 years, with an improvement in mortality rates and decrease in length of hospital stay. There was a substantial lag in economic values relative to the inflation accumulated during the period

Seguimento de 12 Meses de Pacientes Submetidos à Estratégia Intervencionista Precoce pelo Acesso Radial ou Femoral com Dispositivo de Oclusão Vascular / 12-Month Clinical Follow-Up of Patients Undergoing Early Invasive Strategy by the Transradial or Transfemoral Approach with Vascular Closure Device

Fundamento: A técnica radial reduz a prevalência de complicações vasculares, sangramento grave e mortalidade quando cotejada à técnica femoral. Entretanto, esta ainda predomina como via de acesso preferencial para a efetivação de procedimentos coronários invasivos, requerendo a adoção de estratégias capazes de minimizar intercorrências. Objetivos: Comparar a sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos graves aos 12 meses de pacientes submetidos à estratégia intervencionista precoce pelo acesso radial ou femoral com dispositivo de oclusão vascular. Métodos: Estudo randomizado de não inferioridade envolvendo 240 pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnível do segmento ST. A função de sobrevivência livre de morte, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular encefálico foi estimada pelo modelo de Kaplan-Meier e comparada utilizando-se o teste de log rank. Resultados: A taxa de complicações vasculares no sítio de punção arterial aos 30 dias foi de 12,5% no grupo Angio-Seal e de 13,3% no grupo radial (p = 1,000). A incidência de sangramento grave ou transfusão sanguínea aos 12 meses também não diferiu entre os grupos (2,5% versus 1,7%, p = 1,000). Não se observou diferença quanto à curva de sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos graves (90,8% versus 94,2%, p = 0,328). Conclusões: Não houve distinção entre as técnicas na sobrevida livre de eventos cardiovasculares adversos graves aos 12 meses de seguimento. Ensaios clínicos com maior poder estatístico são necessários para a validação desses achados

Background: The radial approach reduces the prevalence of vascular complications, major bleeding and mortality when compared to the femoral approach. However, the last still prevails as the preferred approach for the performance of invasive coronary procedures, requiring the adoption of strategies to minimize complications. Objectives: To compare the survival free of major adverse cardiovascular events at 12 months in patients undergoing early intervention strategy by the radial or femoral access with vascular closure device. Methods: Randomized non inferiority trial involving 240 non-ST-segment elevation acute coronary syndrome patients. The survival free of death, myocardial infarction or stroke was estimated by the Kaplan-Meier method and compared using the log rank test. Results: The 30-day rate of vascular complications in the arterial puncture site was 12.5% in the Angio-Seal group and 13.3% in the radial group (p = 1.000). The 12-month incidence of major bleeding or blood transfusion did not differ between groups (2.5% vs. 1.7%, p = 1.000). There was no difference in survival free of major adverse cardiovascular events (90.8% versus 94.2%, p = 0.328). Conclusions: There was no distinction between the techniques in survival free of major adverse cardiovascular events at 12 months of followup. Clinical trials with greater statistical power are needed to validate these findings

Avaliação da radiação espalhada e do impacto dos dispositivos locais de proteção em laboratório de cardiologia intervencionista / Evaluation of scattered radiation and impact of local protective devices in an interventional cardiology laboratory

Introdução: As aplicações médicas representam a maior fonte de exposição radiológica ionizante e, neste contexto, é de especial importância a questão do risco profissional. Embora existam diferentes sensibilidades à radiação dos distintos órgãos do corpo humano, avaliações específicas do impacto nas diversas regiões do corpo do operador, com diferentes dispositivos de radioproteção, são raras em nosso meio. Métodos: Teste de radiação espalhada foi realizado com câmara de ionização em estação de fluoroscopia, com jogo de acessórios de radioproteção padrão do equipamento (saia inferior e escudo móvel superior, em duas diferentes posições), a distâncias sequenciais em relação à fonte, utilizando fantoma de acrílico em simulação de tórax humano. Resultados: Foram identificadas diferenças na radiação em relação à distância e ao uso dos dispositivos de radioproteção. A redução mediana da radiação foi de 50,6% (intervalo interquartil − IQ de 39,42% a 51,05%) com uso do escudo saia inferior, 71,3% (IQ de 67,66% a 77,05%) com adição de escudo superior em posicionamento angulado e 84,7% (IQ de 83,75% a 85,87%) com adição de escudo superior em linha ao escudo inferior. Diferenças significativas foram encontradas ainda em relação à altura e à distância da fonte. Conclusões: O uso dos dispositivos locais de radioproteção avaliados se mostrou efetivo na redução global do impacto radiológico ao operador, havendo, no entanto, vias de escape de radiação, especialmente com posicionamento não ideal, demonstrando a importância do uso adicional dos dispositivos de proteção individuais

Background: Medical applications are the main source of ionizing radiation exposure, and in this context the issue of occupational risk is particularly important. Although the different organs of the human body present different radiation sensitivities, specific assessments of the impact on the different regions of the interventionist's body with diverse radioprotection devices are rare in Brazil. Methods: A scattered radiation test was performed using an ionization chamber in a fluoroscopy station, with standard radioprotection accessory kit of the equipment (lower skirt and upper movable shield, in two different positions), at sequential distances from the source, using acrylic phantoms as human chest simulation. Results: Differences in radiation were identified in relation to distance and use of radioprotection devices. The median radiation reduction was 50.6% (interquartile range ­ IQ from 39.42% to 51.05%) using the lower skirt shield, 71.3% (IQ from 67.66% to 77.05%) with the addition of an upper shield in angulated position, and 84.7% (IQ from 83.75% to 85.87%) with the addition of an upper shield aligned with the lower shield. Significant differences were also found regarding height and distance from the source Conclusions: The use of the assessed local radioprotection devices was effective in reducing the overall radiological impact to the interventionist. However, there were radiation escape routes, especially with non-ideal positioning, demonstrating the importance of the additional use of individual protection devices

Transição entre ticagrelor e duas diferentes doses de clopidogrel na alta hospitalar de pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea na vigência de síndrome coronariana aguda / Transition between ticagrelor and two different doses of clopidogrel at hospital discharge in patients with acute coronary syndrome submitted to percutaneous coronary intervention

Introdução: A transição do ticagrelor para o clopidogrel não está fundamentada em estudos farmacodinâmicos ou clínicos, mas é uma prática comum. O objetivo do presente estudo foi testar, de forma exploratória, em pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda submetidos à intervenção coronariana percutânea, inicialmente tratados com ticagrelor, a transição para duas diferentes doses de clopidogrel no momento da alta hospitalar. Métodos: Pacientes previamente tratados com ticagrelor foram randomizados para receber uma dose de ataque de 300 mg de clopidogrel no momento da alta hospitalar, ou 75 mg, omitindo-se a dose de ataque. O objetivo primário foi a incidência de eventos adversos cardiovasculares ou sangramento aos 30 dias. Resultados: Dentre 348 pacientes selecionados, 132 foram incluídos e completaram o estudo. A incidência de eventos isquêmicos e hemorrágicos aos 30 dias foi similar entre os grupos, traduzindo-se em uma taxa de eventos cardíacos e cerebrovasculares de 6,1% vs. 9,1% (RR: 0,787; IC 95%: 0,361-1,715; p = 0,74). Conclusões: A transição para clopidogrel com a dose de 75 mg no momento da alta, omitindo-se uma dose de ataque, aparenta ser uma estratégia possível. Estudos com maior poder estatístico são necessários para confirmar estes achados

Background: The transition from ticagrelor to clopidogrel is not based on pharmacodynamic or clinical studies, but it is a common practice. The aim of the present study was to test, in an exploratory way, the transition to two different doses of clopidogrel at the time of hospital discharge in patients diagnosed with acute coronary syndrome submitted to percutaneous coronary intervention who were initially treated with ticagrelor. Methods: Patients previously treated with ticagrelor were randomized to receive a loading dose of 300 mg clopidogrel at hospital discharge, or 75 mg without the loading dose. The primary endpoint was the incidence of cardiovascular adverse events or bleeding at 30 days. Results: Of 348 selected patients, 132 were enrolled and completed the study. The incidence of ischemic and hemorrhagic events at 30 days was similar between the groups, resulting in a rate of cardiac and cerebrovascular events of 6.1% vs. 9.1% (RR: 0.787; 95% CI: 0.361-1.715; p = 0.74). Conclusions: The transition to clopidogrel with a dose of 75 mg at discharge, without a loading dose, appears to be a possible strategy. Studies with greater statistical power are needed to confirm these findings

Caracterização da intervenção coronária percutânea primária com necessidade de pré-dilatação / Characterization of primary percutaneous coronary intervention requiring predilation

Introdução: Embora a pré-dilatação durante a intervenção coronária percutânea primária confira maior previsibilidade ao implante do stent, ela associa-se a complicações que podem influenciar negativamente em seus resultados imediatos e tardios. O objetivo deste estudo foi caracterizar os procedimentos com necessidade de pré-dilatação, comparando-os àqueles realizados pelo implante direto de stent. Métodos: Foram analisadas as intervenções coronárias percutâneas primárias cadastradas na Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) durante o período de 2006 a 2016, tendo sido caracterizados os perfis clínico e angiográfico dos procedimentos efetivados com ou sem pré-dilatação, aferição de desfechos hospitalares e preditores de mortalidade. Resultados: A amostra foi composta por 17.515 pacientes. Aqueles submetidos à pré-dilatação diferiram do grupo stent direto, quanto às características clínicas, com maior prevalência de idosos, mulheres e comorbidades associadas. No primeiro, as taxas de lesões calcificadas, bifurcações, oclusões e coronariopatia multiarterial foram maiores. Também foram maiores as taxas de insucesso da intervenção entre pacientes submetidos à pré-dilatação e de eventos cardíacos adversos maiores. No modelo de regressão logística múltipla, a necessidade de pré-dilatação correlacionou-se com a ocorrência de óbito hospitalar. Conclusões: A intervenção coronária percutânea primária com necessidade de pré-dilatação caracterizouse pela maior prevalência de comorbidades clínicas entre os pacientes e pela complexidade angiográfica e técnica dos procedimentos. A pré-dilatação constituiu-se em variável preditora independente de mortalidade hospitalar neste cenário clínico

Background: Although predilation during primary percutaneous coronary intervention offers greater predictability for stent implantation, it is associated with complications that may negatively influence immediate and late outcomes. The objective of this study was to characterize procedures requiring predilation, comparing them to those performed by direct stent implantation. Methods: Primary percutaneous coronary interventions registered at the Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC) from 2006 to 2016 were analyzed. The clinical and angiographic profiles of the procedures performed with or without predilation, hospital outcome measures, and predictors of mortality were characterized. Results: The sample consisted of 17,515 patients. Those who underwent predilation differed from the direct stent implantation group regarding clinical characteristics, with a higher prevalence of elderly, women, and associated comorbidities. In the first group, the rates of calcified lesions, bifurcations, occlusions, and multivessel coronary disease were higher. Intervention failure rates were also higher in patients undergoing predilation, as well as the rates of major adverse cardiac events. In the multiple logistic regression model, the need for predilation was correlated with the occurrence of hospital death. Conclusions: Primary percutaneous coronary intervention requiring predilation was characterized by a higher prevalence of clinical comorbidities and by angiographic and technical complexity of the procedures. Predilation is an independent predictor of hospital mortality in this clinical setting

Fatores de risco para complicações relacionadas ao acesso vascular em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce / Risk factors for vascular access-related complications in patients undergoing early invasive strategy

Introdução: O conhecimento dos fatores de risco relacionados às complicações do acesso vascular em pacientes submetidos à estratégia invasiva precoce permite adotar estratégias capazes de minimizá-las. Métodos: Realizamos subanálise do estudo ARISE, com o objetivo de identificar preditores de complicações vasculares em pacientes randomizados para as técnicas radial ou femoral com emprego de dispositivo de oclusão vascular (DOV). Resultados: Foram incluídos 240 pacientes, com média de idade de 63,0 ± 10,7 anos, sendo 30,8% diabéticos e, exceto pela maior prevalência de mulheres no grupo radial, não foram observadas diferenças clínicas entre os grupos. Intervenção coronária percutânea foi realizada em 86,7% dos casos. A taxa de complicações vasculares aos 30 dias foi de 13,3% no grupo radial, à custa de hematomas > 5 cm (6,7%) e oclusão arterial assintomática (5,8%), e de 12,5% no grupo femoral, à custa de hematomas > 5 cm, sem diferença significativa. Foram identificados como fatores de risco para complicações do acesso vascular o índice de massa corporal (IMC), o acidente vascular encefálico prévio, a maior duração do procedimento e o insucesso do DOV. Pela análise estratificada, o sexo feminino e o escore CRUSADE de alto ou muito alto risco foram variáveis preditoras de complicações apenas para o grupo femoral. No modelo multivariado, os fatores que permaneceram significantes foram o IMC e o insucesso do DOV. Conclusões: As técnicas radial e femoral, com o emprego de DOV, compartilharam variáveis preditoras de complicações. Fatores de risco, como sexo feminino e escore CRUSADE de alto risco, foram atenuados pela utilização da técnica radial

Background: The knowledge of risk factors related to vascular access complications in patients undergoing early invasive strategy allows the adoption of methods to minimize them. Methods: We performed a subanalysis of the ARISE study, aiming to identify predictors of vascular complications in patients randomized to the radial or femoral techniques with the use of vascular closure device (VCD). Results: A total of 240 patients with a mean age of 63.0 ± 10.7 years were included, with 30.8% of diabetics. Except for a higher prevalence of women in the radial group, there were no clinical differences between the groups. Percutaneous coronary intervention was performed in 86.7% of the cases. The rate of vascular complications after 30 days was 13.3% in the radial group, due to hematoma > 5 cm (6.7%) and asymptomatic artery occlusion (5.8%), and 12.5% in femoral group, due to hematoma > 5 cm, without significant difference. The following were identified as risk factors for vascular access complications: body mass index (BMI), previous stroke, longer duration of the procedure, and VCD failure. At the stratified analysis, female gender and high or very high-risk CRUSADE score were predictors of complications only for the femoral group. In the multivariate model, the factors that remained significant were BMI and VCD failure. Conclusions: The radial and femoral techniques, with the use of VCD, shared variables that were predictors of complications. Risk factors, such as female gender and high-risk CRUSADE score, were attenuated by the use of the radial technique

Estratégia minimamente invasiva para o implante percutâneo de bioprótese aórtica de segunda geração Lotus™ / Minimally-invasive strategy for transcatheter implantation of second-generation Lotus™ aortic valve system

O implante percutâneo de bioprótese aórtica é a terapia estabelecida em pacientes com estenose aórtica grave. Houve um progressivo aperfeiçoamento na tecnologia dos dispositivos que, associada a maior experiência dos operadores, resultou em procedimentos mais seguros e com melhores resultados. O primeiro dispositivo de segunda geração aprovado no Brasil, o sistema de válvula Lotus™ (Boston Scientific Corporation, Natick, EUA), incorpora várias dessas novas características. Descrevemos aqui os dois primeiros casos realizados no país, conduzidos sob anestesia local e sedação consciente, ambos com sucesso

Transcatheter aortic valve implantation is a well-established therapy in patients with severe aortic stenosis. There has been a progressive improvement in device technology associated with increased experience of the interventionists, resulting in safer procedures with better outcomes. The first secondgeneration device approved in Brazil, Lotus™ Valve System (Boston Scientific Corporation, Natick, USA), incorporates several of these new characteristics. This report describes the first two cases, both successfully performed in the country, carried out under local anesthesia and conscious sedation

Desfechos hospitalares e tardios de pacientes submetidos à valvoplastia mitral percutânea em centro com volume intermediário de procedimentos estruturais / In-hospital and late outcomes of patients undergoing percutaneous mitral valvuloplasty in a center with intermediate volume of structural procedures

A valvoplastia mitral percutânea é o tratamento de escolha da estenose mitral reumática comanatomia favorável, por sua capacidade de prevenir complicações inerentes ao tratamento cirúrgico e com manutenção da eficácia. Faz-se necessário promover comparações entre os resultados obtidos com o procedimento por centros de referência e alta drenagem de pacientes e por instituições de menor volume e casuística, sendo este o objetivo principal deste estudo. Métodos: Foram analisados 31 pacientes consecutivos submetidos à valvoplastia mitral percutânea no período de setembro de 2006 a janeiro de 2015. Avaliaram-se o sucesso imediato do procedimento e a sobrevida livre de eventos tardios, definidos como morte cardiovascular ou necessidade de novaintervenção valvar mitral. Resultados: A média de idade foi de 40,9 ± 14,2 anos, com predomínio do sexo feminino (96,8%). O escore médio de Wilkins e Block foi de 8,1 ± 1,2. A totalidade dos procedimentos foi efetivada pela técnica de Inoue, com taxa de sucesso imediato de 90,3%. Em acompanhamento médio de 6,8 ± 2,5 anos, foram constatadossete eventos (22,6%), sendo dois óbitos de etiologia cardiovascular, quatro cirurgias de troca valvar mitral e uma comissurotomia mitral. Conclusões: Em um hospital com volume intermediário de procedimentos, os resultados da valvoplastia mitral percutânea no tratamento da estenose mitral reumática com anatomia favorável foram comparáveis àqueles alcançados por centros de alto referenciamento...

Background: Percutaneous mitral valvuloplasty is the treatment of choice for rheumatic mitral stenosis with favorable anatomy, for its ability to prevent complications inherent to a surgical procedure, while maintaining effectiveness. It is necessary to promote comparisons between the results obtained by the procedure performed at referral centers with high patient inflow and at institutions with lower volume and fewer patients, which represents the main objective of this study. Methods: Thirty-one consecutive patients undergoing percutaneous mitral valvuloplasty were analyzed from September 2006 to January 2015. Immediate procedural success and late event-free survival rates were evaluated, defined as cardiovascular death or need for a new mitral valve intervention. Results: The mean age was 40.9 ± 14.2 years, with a predominance of females (96.8%). The mean Wilkinsand Block score was 8.1 ± 1.2. All procedures were performed using the Inoue technique, with na immediate success rate of 90.3%. At mean follow-up of 6.8 ± 2.5 years, seven events (22.6%) were observed: two cardiovascular deaths, four surgeries for mitral valve replacement, and one mitral commissurotomy Conclusions: In a hospital with intermediate procedure volume, the results of percutaneous mitral valvuloplasty in the treatment of rheumatic mitral stenosis with favorable anatomy were comparable to those achieved by high-volume centers...

Perfil clínico e angiográfico de pacientes jovens submetidos à intervençãocoronária percutânea primária / Clinical and angiographic profile of young patients undergoing primarypercutaneous coronary intervention

Introdução: O atual declínio observado na taxa de mortalidade entre pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST pode ser atribuído não apenas a maior utilização de estratégias de reperfusão, mas também a uma mudança no perfil demográfico dessa população, notadamente à redução em sua média de idade. Métodos: Foram analisados retrospectivamente todos os pacientes submetidos à intervenção coronáriapercutânea primária no período de abril de 2010 a dezembro de 2014. O objetivo primário foi a caracterização dos fatores de risco mais prevalentes, a natureza angiográfica das lesões, os aspectos técnicos do procedimento e a evolução clínica hospitalar de pacientes jovens, com idade ≤ 45 anos,comparando-os àqueles com idade > 45 anos. Resultados: Dentre 489 pacientes com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, 54 tinham idade ≤ 45 anos e 435, idade > 45 anos. Pacientes jovens exibiram maior prevalência de tabagismo e obesidade, enquanto pacientes > 45 anos eram mais propensos a apresentar hipertensão arterial sistêmica, diabetes melito, dislipidemia e infarto do miocárdio antigo. Intervenção coronária percutânea primária em jovens associou-se ao uso de menor quantidade de cateteres-guia, menor tempo de fluoroscopia e maior porcentual de implante direto de stent. Pacientes jovens exibiram boa evolução hospitalar, com reduzida taxa de eventos cardíacos adversos (3,7% vs. 9,2%; p = 0,30).Conclusões: Pacientes com idade ≤ 45 anos representaram aproximadamente 10% dos casos de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST e exibiram elevada prevalência de fatores de risco modificáveis.

Background: The current decline observed in mortality rate among patients with ST-segment elevationacute myocardial infarction can be attributed not only to the increased use of reperfusion strategies, but also to a change in the demographic profile of this population, notably the reduction in mean age. Methods: We retrospectively reviewed all patients undergoing primary percutaneous coronary interventionin the period from April 2010 to December 2014. The primary objective was the characterization of the most prevalent risk factors, the angiographic nature of the lesions, the technical aspects of the procedure, and in-hospital clinical outcomes in patients aged ≤ 45 years, comparing them to those aged > 45 years. Results: Among 489 patients with acute myocardial infarction, 54 were ≤ 45 years, and 435 were > 45years. Young patients exhibited a higher prevalence of smoking and obesity, while patients > 45 years were more likely to have hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, and previous myocardial infarction. Primary percutaneous coronary intervention in young patients was associated with the use of fewer guide catheters, shorter fluoroscopy time, and higher percentage of direct stent implantation. Young patientsexhibited good in-hospital outcomes, with lower rate of adverse cardiac events (3.7% vs. 9.2%; p = 0.30).Conclusions: Patients aged ≤ 45 years accounted for approximately 10% of cases of ST-segment elevation acute myocardial infarction and exhibited high prevalence of modifiable risk factors.

Comparação entre as vias de acesso femoral e radial em procedimentos coronários invasivos após cirurgia de revascularização miocárdica / Comparison between femoral and radial approach in invasive coronary

Procedimentos coronários invasivos são comuns em pacientes com revascularizaçãomiocárdica cirúrgica prévia. Dados acerca do real papel e das possíveis limitações do acesso radial nesse subgrupo de pacientes são infrequentes. O objetivo deste estudo foi avaliar a factibilidade e a segurança do acesso radial em pacientes revascularizados cirurgicamente e que foram submetidos a procedimentos coronários invasivos diagnósticos ou terapêuticos subsequentes, comparando-o ao acesso femoral. Métodos: Entre maio de 2008 e novembro de 2014, foram analisados 959 procedimentos, sendo 539 realizados pelo acesso radial e 420 pelo femoral. Todos os operadores estavam familiarizados com ambos os acessos vasculares, cabendo a eles a decisão final sobre a via a ser utilizada. Resultados: A prevalência de insucesso foi de 6,1% vs. 0,5% (p < 0,0001), favorecendo a técnica femoral. As taxas de eventos cardíacos adversos graves (0,4% vs. 0,7%) e de complicações vasculares (1,5% vs. 1,9%)foram baixas, sem diferença entre os grupos. A opção pela técnica radial implicou em maior tempo de fluoroscopia e necessidade de cruzamento entre vias de acesso, principalmente em procedimentos diagnósticos. Conclusões: O acesso radial representou uma opção segura e eficaz para a realização de procedimentos coronários invasivos em pacientes cirurgicamente revascularizados, notadamente para os procedimentos terapêuticos...

Invasive coronary procedures are common in patients with previous coronary artery by-pass graft surgery. Data on the actual role and possible limitations of the radial approach in this subgroup of patients are sparse. The objective of this study was to evaluate the feasibility and safety of radial accessin patients surgically revascularized and who under went subsequent invasive diagnostic or therapeutic coronary procedures, comparing it to the femoral access. Methods: Between May 2008 and November 2014, 959 procedures were included; 539 performed by radial access and 420 by femoral access. All operators were familiar with both vascular accesses, and the final decision on the route to be used was left to the operators discretion. Results: The failure rate was 6.1% vs. 0.5% (p < 0.0001), favoring the femoral approach. Major adverse cardiac events (0.4% vs. 0.7%) and vascular complications (1.5% vs. 1.9%) rates were low, with no difference between groups. The choice of the radial approach resulted in greater fluoroscopy time and crossover rate between access routes, especially in diagnostic procedures. Conclusions: The radial approach was a safe and effective option for invasive coronary procedures in post coronary artery bypass graft patients, especially for therapeutic procedures...

Artéria coronária única com origem no seio de Valsalva direito / Single coronary artery originating from the right sinus of Valsalva

A origem anômala de artéria coronária é uma alteração congênita rara, com incidência estimada em 0,3 a 1,3% dos pacientes encaminhados para angiografia coronariana. Atualmente, sua discussão ainda divide opiniões, principalmente quanto à abordagem terapêutica. Relatamos o caso de uma paciente de 75 anos submetida a um cateterismo cardíaco, cujo resultado mostrou tronco de coronária com origem anômala junto à coronária direita em seio coronariano direito e com trajeto retroaórtico...

Anomalous origin of coronary arteries is a rare congenital disorder, with an estimated incidence of 0.3 to 1.3% of patients referred for coronary angiography. Currently, its discussion still divides opinions, particularly regarding the therapeutic approach. We report the case of a 75 year-old woman who underwent cardiac catheterization, which showed the left main coronary artery with an anomalous origin next to the right coronary artery in the right coronary sinus and with a retroaortic course...

Insucesso da técnica radial em centro com alto volume de procedimentos / Failure of the transradial approach in a high-volume center

Introdução: Os mecanismos e preditores de insucesso da técnica radial em centros que priorizam essa via não estão bem caracterizados, sendo tal caracterização o objetivo principal desta análise. Métodos: Foram incluídos 6.808 pacientes consecutivos submetidos a procedimentos coronários invasivos pelo acesso radial por operadores com taxa anual de utilização da via superior a 90%. Para a identificação dos fatores associados ao insucesso da técnica, foram ajustados modelos de regressão logística simples e múltipla. Resultados: A taxa de insucesso da técnica radial foi de 1,7%. Complicações vasculares ocorreram em 5% da amostra, com predomínio de oclusão arterial assintomática e hematomas subcutâneos. Os preditores de insucesso foram sexo feminino (OR = 1,87; IC 95% 1,29-2,71; p = 0,01), idade > 70 anos (OR = 1,78; IC 95% 1,06-2,98; p = 0,03) e presença de insuficiência arterial periférica crônica (OR = 5,71; IC 95% 2,40-13,54; p < 0,01). Conclusões: Em um centro caracterizado por alto volume de procedimentos realizados pelo acesso radial, a taxa de insucesso foi < 2%, sendo as variáveis associadas à falência da técnica sexo feminino, idade avançada e insuficiência arterial periférica..

Background: The mechanisms and predictors of failure of the transradial approach in centers dedicated to this technique are not well characterized and were the main objective of this analysis. Methods: 6,808 consecutive patients undergoing transradial coronary procedures by operators with utilization rate greater than 90% were included. Simple and multiple logistic regression models were used to identify the predictors of failed transradial approach. Results Transradial failure rate was 1.7%. Vascular complications were observed in 5% of the sample, with a prevalence of asymptomatic arterial occlusion and subcutaneous hematomas. Predictors of failure were female gender (OR = 1.87; 95% CI: 1.29-2.71; p = 0.01), age > 70 years (OR = 1.78; 95% CI: 1.06-2.98; p = 0.03) and presence of chronic peripheral arterial disease (OR = 5.71; 95% CI: 2.40-13.54; p < 0.01). Conclusions In a high-volume radial center, the failure rate was < 2% and variables associated with failure of the technique were female gender, advanced age and peripheral arterial disease...

Femoral versus Radial Access in Primary Angioplasty. Analysis of the ACCEPT Registry / Via de Acesso Femoral versus Radial na Angioplastia Primária. Análise do Registro ACCEPT

Background: The radial access provides a lower risk of bleeding and vascular complications related to the puncture site in comparison to the femoral access. Recent studies have suggested a reduction in mortality associated with the radial access in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Objective: To compare the occurrence of adverse cardiovascular ischemic and hemorrhagic events in patients undergoing primary angioplasty according to the type of arterial access route. Methods: From August 2010 to December 2011, 588 patients undergoing primary percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction were assessed; they were recruited from 47 centers participating in the ACCEPT registry. Patients were grouped and compared according to the arterial access used for the procedure. Results: The mean age was 61.8 years; 75% were males and 24% had diabetes mellitus. There was no difference between groups as regards the procedure success rate, as well as regards the occurrence of death, reinfarction, or stroke at six months of follow-up. Severe bleeding was reported in 1.1% of the sample analyzed, with no statistical difference related to the access used. Conclusions: The femoral and radial accesses are equally safe and effective for the performance of primary percutaneous coronary intervention. The low rate of cardiovascular events and of hemorrhagic complications reflects the quality of the participating centers and the operators expertise with the use of both techniques. .

Fundamentos: O acesso radial promove menor risco de sangramento e complicações vasculares relacionadas ao sítio de punção quando comparado ao acesso femoral. Estudos recentes sugerem redução de mortalidade favorável ao primeiro em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos à intervenção coronária percutânea. Objetivo: Comparar a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos isquêmicos e hemorrágicos em pacientes submetidos à angioplastia primária conforme a via de acesso arterial. Métodos: No período de agosto de 2010 a dezembro de 2011, foram avaliados 588 pacientes que realizaram intervenção coronária percutânea primária na vigência de um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, incluídos em 47 centros participantes do registro ACCEPT. Os pacientes foram agrupados e comparados de acordo com a via de acesso arterial utilizada para a efetivação do procedimento. Resultados: A média de idade foi de 61,8 anos, sendo 75% pertencentes ao sexo masculino e 24% portadores de diabetes melito. Não houve diferença entre os grupos na taxa de sucesso do procedimento, bem como na ocorrência de óbito, reinfarto ou acidente vascular encefálico aos seis meses de seguimento. Sangramento grave foi relatado em 1,1% da amostra analisada, sem diferença estatística conforme a via de acesso utilizada. Conclusões: As vias de acesso femoral e radial são igualmente seguras e eficazes para a realização de intervenção coronária percutânea primária. A baixa taxa de eventos cardiovasculares, bem como de complicações hemorrágicas, reflete a qualidade dos centros participantes e a experiência dos operadores com a utilização de ambas as técnicas. .

Utilização de Pulseira Compressora Seletiva na Prevenção da Oclusão da Artéria Radial Após Procedimento Coronário Invasivo / Use of a Selective Radial Compression Device to Prevent Radial Artery Occlusion After Coronary Invasive Procedure

Introdução: O acesso radial, além de propiciar maior conforto e comodidade, associa-se a menores taxas de complicações vasculares e sangramento grave, com potencial impacto na morbimortalidade. Assim, é desejável a adoção de estratégias que reduzam o risco de oclusão arterial após procedimentos invasivos, possibilitando sua reutilização. Métodos: Registro prospectivo, controlado, que avaliou o impacto da utilização rotineira de pulseira compressora seletiva em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do ST submetidos à estratificação invasiva pelo acesso radial. A patência arterial foi avaliada por meio do teste de Barbeau, na alta hospitalar e aos 30 dias de evolução. Resultados: Foram avaliados 59 pacientes, dos quais 83% realizaram intervenção coronária percutânea ad hoc. A média de idades foi de 64 ± 12,2 anos, 66,1% eram do sexo masculino e 28,8% portadores de diabetes mellitus. O acesso radial direito foi utilizado em 98,3% das intervenções, o número de cateteres foi 2,4 ± 0,6, com diâmetro de 6 F em todos os casos, e a duração dos procedimentos foi de 32,4 ± 12,7 minutos. Espasmo foi reportado em 10,2%, hematoma > 5 cm em 3,4% e oclusão da artéria radial após o procedimento e aos 30 dias em 6,8 e 3,4% dos casos, respectivamente. Conclusões: A pulseira compressora TR Band® é dispositivo seguro e eficaz na obtenção de taxas reduzidas de oclusão radial, após procedimento coronário invasivo...

Background: In addition to providing greater comfort and convenience for the patient, the radial approach is associated to lower rates of vascular complications and major bleeding, with potential impact on morbidity and mortality. Thus, the adoption of strategies that reduce the risk of arterial occlusion after invasive procedures, enabling it to be reused, is desirable. Methods: Controlled prospective registry evaluating the impact of routine adoption of a selective radial compression device in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation undergoing early invasive stratification through the radial access. Arterial patency was assessed by the Barbeau test at hospital discharge and at the 30-day follow-up. Results: Fifty-nine patients were evaluated, of which 83% underwent ad hoc percutaneous coronary intervention. Mean age was 64 ± 12.2, 66.1% were male and 28.8% had diabetes mellitus. The right radial access was used in 98.3% of cases, the number of catheters was 2.4 ± 0.6, with a diameter of 6 F in all cases, and the duration of the procedure was 32.4 ± 12.7 minutes. Spasm was reported in 10.2% of cases, hematoma > 5 cm in 3.4% and occlusion of the radial artery after the procedure and at 30 days in 6.8% and 3.4% of the cases, respectively. Conclusions: The TR Band® radial compression device is safe and effective in obtaining reduced rates of radial artery occlusion after invasive coronary procedures...